A.S.I. Alleanza Sportiva Italiana Via della Colonna Antonina, 41 – 00186 ROMA Tel. 06 6992.0228 - Fax 06 6992.0924 e-mail segreteria@alleanzasportiva.it

• Consenso al trattamento assicurativo dei dati personali ai sensi dell' d lgs 196/2003 per la societa' assiteca spa ;
• Fotocopia del primo certificato medico da cui dovra’ risultare inequivocabilmente la diagnosi, la prognosi e l’eventuale confezionamento di apparecchi ortopedici immobilizzanti
• Accertamento radiologico e relativo referto dai quali dovra’ risultare l’indennita’, la data di effettuazione dell’indagine e il tipo di lesione per la quale si richiede il rimborso (la prova radiologica e’ richiesta esclusivamente per le lesioni il cui indennizzo e’ legato all’evidenza radiologica prevista in tabella e deve essere redatto da pronto soccorso pubblico e/o struttura privata equivalente)
• Copia conforme cartella clinica (per le lesioni il cui rimborso e’ subordinato all’intervento chirurgico)
• Eventuale certificato assenza scolastica
• Fotocopia del codice fiscale
• Fotocopia dell’eventuale verbale redatto dall’autorita’ intervenuta sul luogo del sinistro
  
  N.B.: Anche per le lesioni particolari contenute in polizza e verificatesi entro 60 giorni dall’evento occorre inviare la documentazione sopra descritta.

• In caso di ricovero ospedaliero: originale copia conforme cartella clinica
• Fatture, tickets sanitari, comprovanti eventuali spese mediche sostenute
• Dichiarazione di chiusura infortunio debitamente compilata e sottoscritta dal medico curante
  e/o certificato di guarigione clinica attestante la presenza o meno di postumi invalidanti

DOCUMENTAZIONE RICHIESTA IN CASO DI DECESSO:

• Modulo di denuncia debitamente compilato
• Certificato di morte (in originale)
• Stato di famiglia storico (in originale)
• Dichiarazione sostitutiva atto di notorieta’ ai fini successori
• Verbali autorita' intervenute
• Cartella clinica e copia referto autoptico o certificato medico attestante le cause cliniche che hanno provocato il decesso
• Eventuali dichiarazioni di terzi presenti al fatto
• Eventuali articoli di stampa
• Copia del rapporto di gara se l’infortunio e’ avvenuto durante una competizione

INVIARE LA DOCUMENTAZIONE RACCOLTA A:

A.S.I. Alleanza Sportiva Italiana Via della Colonna Antonina, 41 – 00186 ROMA Tel . 06.6992.0228 - Fax 06.6992.0924 e-mail segreteria@alleanzasportiva.it